恩西地平推荐剂量及剂量调整

恩西地平（IDHIFA）作为治疗IDH2突变型急性髓系白血病的靶向药物，其剂量方案需根据患者个体情况调整。本文系统阐述标准推荐剂量、不良反应调整策略及特殊人群用药原则，为临床合理用药提供参考。

1 恩西地平标准推荐剂量

成人患者的标准剂量为每日一次口服100mg，需持续用药直至疾病进展或出现不可耐受毒性。该剂量基于III期临床试验数据确立，可有效抑制突变IDH2酶活性。

2 基于不良反应的剂量调整

（1）3级非血液学毒性：暂停给药直至恢复至≤1级，后续以50mg/日剂量重启治疗。若毒性复发，需永久停药。

（2）4级非血液学毒性：建议永久停药，除非经评估获益大于风险，可考虑50mg/日减量重启。

（3）分化综合征：立即开始地塞米松治疗并暂停恩西地平，症状缓解后以50mg/日恢复给药。

3 特殊人群剂量调整

（1）肝功能不全：轻度至中度损伤（Child-Pugh A/B级）无需调整。重度肝功能不全患者缺乏数据，需谨慎使用。

（2）肾功能不全：轻度至中度损伤（eGFR 30-89ml/min）无需调整。终末期肾病患者用药数据有限。

（3）老年患者：≥65岁人群无需初始剂量调整，但因代谢功能下降需加强不良反应监测。

4 药物相互作用相关调整

（1）强效CYP3A4诱导剂：避免联用，因可降低恩西地平AUC达75%。必须联用时需增加恩西地平剂量。

（2）中度CYP3A4抑制剂：联用时建议减量至50mg/日，并监测毒性反应。

5 其他重要剂量管理原则

（1）漏服处理：发现漏服应尽快补服，若距下次给药不足12小时则跳过，禁止双倍剂量补救。

（2）给药时间：建议固定每日同一时间服用，餐前餐后均可，但需避免与高脂饮食同服。

（3）治疗监测：用药期间需定期检测血常规、肝功能及电解质，尤其关注QT间期变化。

6 特殊情况处理

（1）妊娠哺乳期：具有胚胎毒性，育龄女性需采取避孕措施至末次给药后2个月，哺乳期禁用。

（2）儿童用药：尚未建立18岁以下患者安全性和有效性数据，不推荐使用。

（3）药物过量：尚无特效解毒剂，出现过量时应立即停药并采取支持治疗。